公证处：_________________
兹证明我单位(职工或干部）______________(男或女)，_____________年_____月_______________日 出生，生前住_____________(详细住址)， _____________年_____月_______________日 因_____________(死因）____________(死亡地点)死亡。
被继承人的妻子(或丈夫）______________，_____________年_____月_______________日 出生，现住_____________(详细住址)。
与_______________(指死者与其配偶) _____________年_____月_______________日 在__________镇登记结婚(如前结婚的写：_________________在__________镇__________管区__________村按当地风俗习惯结婚)，婚后生育有下列_____(明确数量)子女：_________________
儿子：______________，_____________年_____月_______________日 出生，现住_____________(详细住址)。
女儿：______________，_____________年_____月_______________日 出生，现住_____________(详细住址)。
被继承人的父亲：______________，_____________年_____月_______________日 出生，现在情况(如健在的要写详细住址，如去世的要写死亡 __________日 、详细死亡地点、生前住址等情况)。
被继承人的母亲：______________，_____________年_____月_______________日 出生，现在情况(如健在的要写详细住址，如去世的要写死亡 __________日 、详细死亡地点、生前住址等情况)。
现死者的妻子(或丈夫)和子女等人到市公证处申办_______________(死者)的_______________(什么遗产)事宜。
上级机关加意见(盖章)所在单位写证明(盖章)
经手人：_________________(签名)经手人：_________________(签名)
二○__________年_____月_______________日 二○__________年_____月_______________日